路政管理部門（下稱甲方）：____________公路管理局
　　路政管理相對人（下稱乙方）：____________________　　為切實維護路產(chǎn)路權(quán)，保障公路完好安全和暢通，依據(jù)《中華人民共和國公路法》及有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方就乙方挖掘占用公路設(shè)置廣告牌一事達成協(xié)議如下：　　一、依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲方準予乙方挖掘占用公路用地和建筑控制區(qū)內(nèi)設(shè)置廣告牌。設(shè)置地點期限與《______________》公路廣告（非公路標志）許可證》相同。　　二、乙方施工期間不得侵占路面，不得損壞公路設(shè)施，不準影響交通安全?！　∪?、因廣告牌施工和占用期間倒塌等所引起的一切責任由乙方全部承擔?！　∷?、因公路建設(shè)和管理需要時，乙方保證按甲方要求按期無償自行拆除?！　∥?、到期后十五日內(nèi)乙方自行拆除，逾期不拆者，甲方將強行拆除，費用由乙方承擔?！　×?、到期后繼續(xù)保留的，由乙方于到期前十五日內(nèi)向甲方提出申請，按審批程序另行辦理許可證?！　∑摺⒈緟f(xié)議一式四份，自雙方簽署之日起生效。 甲方：_____________________
代表人：___________________乙方：_____________________
代表人：___________________
_______年_______月_______日