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│證券種類│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│數(shù)　　量│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│指定價格│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│預(yù)存金額│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│現(xiàn) 定 期│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│限　　期│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│備　　考│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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委托者（簽章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
地址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日