┏━━━━━━━━┯━━━┓
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃保險單編號　　　│no.： ┃
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┠────────┼───┨
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃投保單編號　　　│no.： ┃
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┗━━━━━━━━┷━━━┛
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　體檢　　免體檢
　　
　　
　　公司提示：請您在仔細閱讀保險條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在
　　此投保單上填報一切有關事實，因為您與本公司之合約將以這些事實為根據(jù)，否則
　　所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項是否重要或如何填寫，請與本公司業(yè)務員
　　聯(lián)系。
　　
　　第一部分
　　
　　1．被保險人姓名　　　身份證號碼　　　　性別　　出生日期　　　 年　月　日
　　
　　年齡　　　民族　　　單身　　　已婚　　　　職業(yè)　　　職業(yè)編碼
　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ù藘热萦杀竟救藛T填寫）
　　
　　住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵編
　　
　　電話號碼（宅）　　　　　　　　?。ㄞk）　　　　　　　　　與投保人關系
　　
　　2．投保人姓名　　　　身份證號碼　　　性別　　出生日期　　　 年　 月　 日
　　
　　年齡　　　民族　　　單身　　　已婚　　　　職業(yè)　　　　　職業(yè)編碼
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ù藘热萦杀竟救藛T填寫）
　　
　　住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵編
　　電話號碼（宅）　　　　　　　　　　　　?。ㄞk）
　　
　　3．受益人姓名　身份證號碼　　性別　 年齡　　住所　與被保險人關系受益份額
　　
　?。芤嫒藶閿?shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
　　
　　4．投保險種
　　
　　5．保險金額（大寫）　　　　　　　?。ǎぁ　。?　　6. 保險份數(shù)　　份
　　
　　7．保險期限　　　　年　　　　　　　　　　8．繳費方式　　　　繳
　　
　　9．繳費期　年 10．開始領取年金年齡　歲 11．領取方式　領 12．領取標準　元
　　
　　13．紅利分派方式　　　　　　　　　　　　　　14．保險費　　　元
　　
　　15．附加險　　　保險金額　　費率　　起保日期　　保險期限　　份數(shù)　保險費
　　
　　16．保險費合計人民幣（大寫）　　　　　　　　　　　?。ǎぃ?br>　　
　　17．付款方式　　　現(xiàn)金　　　　支票　　　　自動轉賬
　　
　　第二部分　告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人作身體檢查）
　　。
　　投保人必須在“關于被保險人”項下填寫告知事項。
　　凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關于投
　　保人”項下的告知事項。
　　
　　關于被保險人　　　　　　　　│關于投保人
　　1．工作單位名稱　　　　　　　　　　　 │1．工作單位名稱
　　2．過去二年平均年收入　　　元?！　　?│2．過去二年平均年收入　　元。
　　3．身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤 │3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　關于被保險人｜關于投保人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　是　否｜是　否
　　4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？　　　　　　　　　　 ?。?br>　　5. 是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣？　　　　　 　｜　
　　6．有無機動車駕駛證？　　　　　　　　　　　　　　　 ?。?br>　　7．是否有已參加或正在申請中的其他保險？　　　　　　 ?。?br>　　8．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否　　　　　　 ｜
　　 曾被拒絕、延或要求加收保險費？　　　　　　　　　 ?。?br>　　9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？　　　　　　　　　　 ?。?br>　　10．（1）是否經常吸煙，如是：已吸＿＿＿＿年，　　　 　｜　
　　每天＿＿＿支。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br>　?。?）是否曾經吸煙，如是：已吸＿＿＿年，　　　　 ?。?br>　　每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因為＿＿＿＿＿　　　　　　　｜
　　停止吸煙?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。?br>　　（3）是否經常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，　　　　 ?。?br>　　每日＿＿＿酒（種類），＿＿＿＿（數(shù)量）。　　　　　　　｜
　　11．最近健康狀況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br>　?。?）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是　　　 ?。?br>　　否存在需施行手術的疾??？　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　 （2）最近三個月內是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查　　　?。?br>　　和治療：是否住院或手術？　　　　　　　　　　　　　　?。?br>　　（3）最近六個月內是否持續(xù)超過一周有下列癥　　　 ?。?br>　　狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結腫大或不尋　　　　　　｜
　　常的皮膚??？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br>　　12．過去XX年內是否因疾病或受傷住院或手術？　　　　　?。?br>　　13．XX年內是否患有下列疾?。骸　　　　　　　　　　　　　　。?br>　?。?）冠心病　心肌梗塞　風濕性心臟病　肺源　　　 　｜　
　　性心臟病先天性心臟病　心肌病　高血壓　　　　　　　　?。?br>　?。?）腦出血　腦梗塞　蛛網膜下腔出血　腦動　　　 ?。?br>　　脈硬化癲癇　精神病　酒精中毒　　　　　　　　　　　　　｜
　?。?）哮喘　慢性支氣管炎　支氣管擴張癥　肺氣腫　 ?。?br>　　肺結核　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br>　　（4）萎縮性胃炎　潰瘍病　潰瘍性結腸炎　　　　　 ?。?br>　　胰腺炎　肝炎　肝硬變 膽石癥　膽囊炎　　　　　　　　　 ｜
　?。?）腎炎　腎功能不全　尿路結石　　　　　　　　 ?。?br>　?。?）白內障　視網膜疾病　角膜疾病　青光眼　　　 　｜　
　　中耳炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br>　　（7）癌　肉芽腫　白血病　腫瘤　息肉　先天性疾病 ?。?br>　　遺傳性疾病　地方病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　?。?）糖尿病　膠原性疾病　貧血癥　紫癜病　甲狀腺 ?。?br>　　病　風濕病　藥物過敏　職業(yè)病　艾滋病　hiv抗體　　　　 ｜
　　陽性　乙肝病毒攜帶　椎間盤突出　疝痔　　　　　　　　　｜
　?。?）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？　 ?。?br>　　14．過去5年內是否接受過以下檢查？　　　　　　　　　　　　 ｜
　　x光　心電圖　b超　ct　核磁共振　活體組織檢查　　?。?br>　　尿液檢查　血液檢查　眼底檢查　　　　　　　　　　　　?。?br>　　15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？　　　　　　　　　　　?。?br>　?。?）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙　　　　　　 ?。?br>　　（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功　 ?。?br>　　能障礙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br>　　16．16歲以上女性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br>　　目前是否懷孕，如是：懷孕＿＿＿＿周　　　　　　　　｜　
　　過去5年內是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦　 　｜　
　　科疾??？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　是否曾異常妊娠、剖腹產、異常子宮出血？　　　　　　｜　
　　17．直系親屬中是否有人患過結核病、肝炎、肝硬化、糖　　　?。?br>　　尿病、腎病　心臟病　中風　高血壓　動脈硬化　精　　｜　
　　神病　癌癥　遺傳病艾滋病及相關綜合癥、hiv抗體　　　　 ｜
　　陽性或是乙肝病毒攜帶者？　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　
　　
　　說明：（以上4～17項如“是”，請列明問題編號及有關需詳細說明的內容，包括
　　疾病診治日期、診斷治療結果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）
　　
　　特別約定：
　　
　　
　　
　　聲明與授權：
　　1．本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：向貴公司投保上述保險，對保
　　險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上
　　述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。
　　2．本人謹此授權凡知道或擁有任何有關本人或被保險人健康及其他情況的任
　　何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機構或人士，均可將所需的有關資料提供給××人
　　壽保險公司。此授權書的景印本也同樣有效。
　　被保險人（簽名）：　　　　　　　投保人（簽名）：
　　投保申請日期：　　　　年　　月　　日
　　
　　業(yè)務員　　　　　　　代碼　　　　　　　營業(yè)部　　　　　　經理
　　
　　公司批注專用
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日