甲方（帶教老師）：__________________
　　乙方（實習(xí)治療師）：________________　　為保證實習(xí)的順利進行和實習(xí)質(zhì)量，同時也為了保證帶教老師本人及其所在單位的利益，特制訂以下實習(xí)協(xié)議條款： 　　一、確立實習(xí)關(guān)系
　　1．甲方為乙方提供帶實習(xí)場所和機會，每周提供給乙方的實習(xí)和帶教時間為_________小時。
　　2．實習(xí)前三周為雙向選擇期，甲方有權(quán)利根據(jù)其考察乙方的工作能力和品質(zhì)的結(jié)果同意或不同意雙方實習(xí)關(guān)系；乙方有權(quán)利根據(jù)其本人的能力特點和專業(yè)理論取向等個人特點確立或放棄實習(xí)。雙向選擇期結(jié)束后，如果甲乙雙方的其中任何一方未明確提出終止實習(xí)，則默認雙方已經(jīng)確立實習(xí)關(guān)系。
　　3．乙方本人向甲方本人或其所在單位交納每學(xué)期_________元的實習(xí)費，此費用在雙方確立實習(xí)始一月內(nèi)支付。
　　4．雙方確立實習(xí)關(guān)系后，乙方中途退出實習(xí)，實習(xí)費用不與退還。 　　二、保密
　　5．乙方應(yīng)嚴格遵守保密原則，不向外泄露甲方咨詢和帶教過程中的信息。在實習(xí)期間和其后嚴格保管有關(guān)的記錄，錄音等有關(guān)資料，未經(jīng)甲方允許不能讓他人接觸這些資料。
　　6．乙方應(yīng)嚴格保守甲方所在單位的保密信息和資料（包括：心理測試，測評軟件，數(shù)據(jù)，治療師的家庭電話，電子郵箱，住址等私人信息和其它甲方未明確對外公開的資料）。
　　7．甲方對在帶教和督導(dǎo)過程中乙方的個人隱私和被要求保密的信息保密。 　　三、對待來訪者
　　8．在實習(xí)期間，乙方應(yīng)該努力保持與來訪者之間客觀的治療關(guān)系，避免與熟人，親友，同事等建立治療關(guān)系，不與來訪者建立和發(fā)展任何工作以外的關(guān)系。
　　9．在實習(xí)期間，乙方應(yīng)尊重來訪者，不以任何原因（如：種族，性別，信仰，教育水平，籍貫等）歧視來訪者，不利用工作角色牟取私利。 　　四、職業(yè)行為
　　10．乙方應(yīng)在甲方的督導(dǎo)下工作，了解自己的能力和職能范圍，不做超越自己能力和職責(zé)以外的事情。
　　11．在使用測量工具時，乙方應(yīng)在甲方相關(guān)專業(yè)人員的指導(dǎo)下全面了解有關(guān)測量的目的，內(nèi)容及局限性，嚴格按照規(guī)范操作各種測量工具，并能正確合理地向來訪者解釋有關(guān)的測量結(jié)果。
　　12．乙方在實習(xí)期間應(yīng)遵守甲方所在單位的實習(xí)工作時間和空間的規(guī)定，不遲到，不早退，未經(jīng)許可不在實習(xí)地點以外的地方做有關(guān)心理治療和咨詢的工作，不做損害甲方所在單位聲譽和利益的事情。
　　13．乙方應(yīng)在甲方的督導(dǎo)下，嚴格遵守心理咨詢和治療專業(yè)委員會和實習(xí)所在單位有關(guān)專業(yè)人員的其他規(guī)定。
　　14．乙方同時應(yīng)接受_________的領(lǐng)導(dǎo)，如果甲乙雙方發(fā)生問題或糾紛，由_________予以協(xié)調(diào)。 　　五、其他
　　15．本協(xié)議的有效期為_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
　　16．本協(xié)議一共三份，在雙方簽字生效后由甲乙雙方以及_________各自保留一份。 甲方（簽字）：_________　　乙方（簽字）：_________
_________年____月____日　　_________年____月____日