合同編號(hào)：_________
委托人：_________（個(gè)人寫(xiě)明姓名、性別、年齡、地址、單位寫(xiě)明名稱(chēng)、法定代表人和地址）
行紀(jì)人：_________（個(gè)人寫(xiě)明姓名、性別、年齡、地址、單位寫(xiě)明名稱(chēng)、法定代表人和地址）
委托人與居間人就下列事項(xiàng)達(dá)成協(xié)議如下（也可以寫(xiě)為：委托人與居間人經(jīng)過(guò)協(xié)商一致，簽訂本合同）：
第一條　委托事項(xiàng)：_________（寫(xiě)明委托事項(xiàng)的內(nèi)容、范圍等，例如，委托對(duì)方提供訂約機(jī)會(huì)等情況）
第二條　時(shí)間范圍：_________（寫(xiě)明在什麼期限內(nèi)提供的媒介有效）
第三條　報(bào)酬：_________（寫(xiě)明居間報(bào)酬的數(shù)額、計(jì)算方法、支付時(shí)間和方式）
第四條　保密條款：_________（寫(xiě)明需要保密的內(nèi)容）
第五條　違約責(zé)任：_________
第六條　雙方約定的其它事項(xiàng)：_________
第七條　本合同一式_________份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)_________份。本合同自雙方簽字之時(shí)起生效。
委托人（蓋章）：_________　　　　　　　居間人（蓋章）：_________　　　　　　　
法定代表人（簽字）：_________　　　　　法定代表人（簽字）：_________　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點(diǎn)：_________　　　　　　　　　　簽訂地點(diǎn)：_________