本投保單由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽字后作為向本公司投保建筑、安裝工程險的依據(jù)。本投保單為該工程保單的組成部分。
　　本投保單在未經(jīng)保險公司同意或未簽發(fā)保險單之前不發(fā)生保險效力。
　　投保人：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿
　　聯(lián)系人：＿＿＿＿電話：＿＿＿＿
　　
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　　│　　　　 工程關(guān)系方　　　　 │　　名稱和地址　　│　 是否被保險人　 │
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　　│所有人　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│承包人及其承包能力(級、類)　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│轉(zhuǎn)包人及其承包能力(級、類)　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│其它關(guān)系方　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│工程名稱和地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　 工　程　期　限　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│首批被保險項目運(yùn)至工地日期　│　　　　　　　年　月　日　　　　　　　│
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　　│　　 建筑、安裝工程期限　　 │　　　　　　自　年　月　日　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　至　年　月　日　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　 保險項目和保險金額　　　　　　　　　　　　 │
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　　│　　　　　保險項目　　　　　│保險金額│費(fèi)率‰│免賠額│　特別約定　│
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　　│(1)建筑安裝工程(包括永久和臨│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│
　　│時工程及物料)　　　　　　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│
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　　│(2)安裝工程項目　　　　　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│
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　　│(3)場地清理費(fèi)　　　　　　　 │　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│
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　　│(4)被保險人在工地上的其它財 │　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│
　　│產(chǎn)(列明名稱)　　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│
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　　│(5)建筑、安裝用機(jī)器、設(shè)備及 │　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│
　　│裝置(另附清單)　　　　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　　│
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　　│保險金額合計人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│保險費(fèi)：人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　 工　程　詳　細(xì)　情　況　　　　　　　　　　　 │
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　　│體積：長、寬、高、層數(shù)、地下│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│室層數(shù)　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│基礎(chǔ)施工方法，挖掘深度　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│主體工程施工方法　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　 工地及附近自然條件情況　　　　　　　　　　　 │
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　　│地形特點(diǎn)　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│地質(zhì)及底土條件　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│地下水水位　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│最近的河、湖、海的名稱、距離│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│和以往最高、一般和最低水位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│以往最大降雨量紀(jì)錄　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│以往遭受自然災(zāi)害紀(jì)錄　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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