起運(yùn)港（地）：_________
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│　　　　原　計(jì)　劃　　　　│　托運(yùn)量　│　　　變更后計(jì)劃　　　│　　│
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│　│　　　│換裝港│　　　│　　│　　│　　　│換裝港│　　　│　　│
│貨│到達(dá)港│（地）│　　　│　　│　　│到達(dá)港│（地）│　　　│備注│
│名│（地）├─┬─┤收貨人│重量│體積│（地）├─┬─┤收貨人│　　│
│　│　　　│第│第│　　　│　　│　　│　　　│第│第│　　　│　　│
│　│　　　│一│二│　　　│　　│　　│　　　│一│二│　　　│　　│
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提出單位（公章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
負(fù)責(zé)人（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
地址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(huà)：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日