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手術合同

添加時間:2017-11-26 23:59:50
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病歷號碼:_________
病人_________,性別_________,_________年_________月_________日生,因患_________需實施_________手術,經(jīng)貴院_________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細說明下列事項,并已充分了解,同意由貴院施行該項手術:
    一、需實施手術的原因。
    二、手術成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。
貴院實施手術時,應善盡醫(yī)療上必要的注意,手術中或麻醉恢復_________期間,若發(fā)生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處理。
此致_________醫(yī)院(診所)
立同意書人(簽章):_________                        
身份證號碼:_________                            
住址:_________                               
電話:_________                               
與病人的關系:_________                           
_________年____月____日                           
附件一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的,可由其家屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。
三、醫(yī)院為病人實施手術后,如有再度實施手術的必要,除有緊急情況外,仍應依本格式說明再簽同意書,始得為之。
四、診所實施門診手術時,準用本同意書。

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