合同編號：____________　　保管人：_________________　　簽訂地點(diǎn)：___________
　　寄存人：_________________　　簽訂時(shí)間：___________　　第一條 保管物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注：空格如不夠用，可以另接）
保管物名稱性質(zhì)數(shù)量價(jià)值瑕疵保管費(fèi)                                    合計(jì)人民幣金額（大寫）：                                              ￥：　　第二條 保管場所：________________________________________。　　第三條 保管方法：________________________________________?！　〉谒臈l 保管物（是/否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_______________________________　　第五條 保管物中（是/否）有貨幣、有價(jià)證券或者其他貴重物品，具體如下：________________________　　第六條 保管期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止?！　〉谄邨l 寄存人交付保管物時(shí)，保管人應(yīng)當(dāng)驗(yàn)收，并給付保管憑證?！　〉诎藯l 寄存人（是/否）允許保管人將保管物轉(zhuǎn)交他人保管?！　〉诰艞l 寄存人（是/否）允許保管人使用或者（是/否）允許保管人許可第三人使用保管物?！　〉谑畻l 保管費(fèi)的支付方式與時(shí)間：________________________________________。　　第十一條 寄存人未向保管人支付保管費(fèi)的，保管人（是/否）可以留置保管物。　　第十二條 保管期限屆滿，保管人應(yīng)當(dāng)將保管物及孳息歸還寄存人?！　〉谑龡l 保管人違約責(zé)任：_________________。
　　　　　　 寄存人違約責(zé)任：_________________?！　〉谑臈l 合同爭議的解決方式：本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決或申請調(diào)解解決；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第__種方式解決：（只能選擇一種）
　?。ㄒ唬┨峤籣________________仲裁委員會仲裁；　
    （二）依法向_________________人民法院起訴?！　〉谑鍡l　 本合同自保管物（交付／_________________）時(shí)成立?！　〉谑鶙l　 其他約定事項(xiàng)：________________________________________保  管  人保管人（章）：           住所：營業(yè)執(zhí)照號碼：          身份證號：法定代表人：            委托代理人： 電話：                  傳真：開戶銀行：              賬號：稅號：                  郵政編碼：寄  存  人寄存人（章）：           住所：營業(yè)執(zhí)照號碼：          身份證號：法定代表人：            委托代理人：電話：                  傳真：開戶銀行：              賬號：稅號：                  郵政編碼：北京市工商行政管理局制定