3月7日上午，十三屆全國人大一次會議召開“財(cái)稅改革和財(cái)政工作”記者會。會上，財(cái)政部部長肖捷表示，中央與地方政府共同事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革是有效提供基本公共服務(wù)的前提條件。今年的改革重點(diǎn)，將是重點(diǎn)推進(jìn)教育、醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域相關(guān)改革方案。
央地共同事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)性工程，今年我國出臺了基本公共服務(wù)領(lǐng)域的共同事權(quán)和支出責(zé)任劃分的改革方案，為分領(lǐng)域推進(jìn)財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革提供了引領(lǐng)。財(cái)政部透露，在此基礎(chǔ)上，今年還將重點(diǎn)推進(jìn)教育、醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案。
在3月5日公布的2018年《政府工作報(bào)告》中，也明確了要深化財(cái)稅體制改革。推進(jìn)中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革。
關(guān)于央地財(cái)權(quán)事權(quán)改革，業(yè)界共識是，國務(wù)院新發(fā)布的“49號文”，即2016年8月國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)中央與地方財(cái)政事權(quán)支出責(zé)任劃分改革的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）?！兑庖姟烽_啟了央地事權(quán)劃分改革，透露了改革思路和方向，即財(cái)政事權(quán)劃分由中央決定，適度加強(qiáng)中央的財(cái)政事權(quán)，以法律法規(guī)將劃分規(guī)范確定等。
但“49號文”僅僅是一個方向性、框架性的指導(dǎo)意見。更值得關(guān)注的是，后續(xù)具體實(shí)施方案以及由此帶來的央地關(guān)系變化。
令人欣慰的是，在今年的兩會期間，財(cái)政部明確了今年將推醫(yī)療領(lǐng)域央地財(cái)權(quán)事權(quán)改革，可以說是箭在弦上了。
為什么要改？原因如下：
1、現(xiàn)行的中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分存在不清晰、不合理、不規(guī)范等問題，主要表現(xiàn)在：政府職能定位不清，一些本可由市場調(diào)節(jié)或社會提供的事務(wù)，財(cái)政包攬過多，同時(shí)一些本應(yīng)由政府承擔(dān)的基本公共服務(wù)，財(cái)政承擔(dān)不夠（尤其體現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域）；
2、中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分不盡合理，一些本應(yīng)由中央直接負(fù)責(zé)的事務(wù)交給地方承擔(dān)，一些宜由地方負(fù)責(zé)的事務(wù)，中央承擔(dān)過多，地方?jīng)]有擔(dān)負(fù)起相應(yīng)的支出責(zé)任；
3、省以下財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分不盡規(guī)范；
4、有的財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分缺乏法律依據(jù)，法治化、規(guī)范化程度不高；
對醫(yī)療領(lǐng)域有哪些影響？
長期以來，央地財(cái)權(quán)事權(quán)劃分一直是一塊“硬骨頭”?！叭绻@項(xiàng)改革能夠落到實(shí)處，對于地方政府無疑將產(chǎn)生積極的作用。舉個簡單的例子，2015年地方政府用于教育和社會保障的支出，占到了地方一般公共預(yù)算支出的三成。”上海一位醫(yī)院管理專家告訴“醫(yī)學(xué)界”，如果這筆支出減少了，地方政府將會把這部分的財(cái)力用到醫(yī)療衛(wèi)生等其他領(lǐng)域，還能幫助削減地方財(cái)政赤字。
專家表示，央地財(cái)權(quán)事權(quán)改革的深層原因是中國各級政府的功能正在重新定位之中，政府在公共事業(yè)發(fā)展和監(jiān)管方面的主導(dǎo)作用嚴(yán)重缺位、錯位、越位，中央和地方政府在發(fā)展公共事業(yè)方面的事權(quán)、財(cái)權(quán)劃分嚴(yán)重不清。因此改革亟待推進(jìn)。
央地財(cái)權(quán)事權(quán)的劃分不清，也出現(xiàn)了醫(yī)療體制上的弊端。著名醫(yī)改專家朱幼棣認(rèn)為，行業(yè)自律缺失、行政監(jiān)管滯后以及醫(yī)院管理混亂，反映出了醫(yī)療服務(wù)資源配置失衡，造成了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺。此外，還包括公立醫(yī)院過度擴(kuò)張，與財(cái)政投入不匹配。這些都更加表明了改革的必要性。
分析人士指出，具體的實(shí)施方案出臺之后，醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障等領(lǐng)域的央地財(cái)政關(guān)系將會出現(xiàn)新的調(diào)整，到時(shí)候還將涉及到政府職能的轉(zhuǎn)變，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。
怎么改？《意見》給出了具體措施（重點(diǎn)在教育和醫(yī)療）：
1、適度加強(qiáng)中央的財(cái)政事權(quán)。中央的財(cái)政事權(quán)原則上由中央直接行使。要逐步將包括全國性重大傳染病防治等在內(nèi)的基本公共服務(wù)確定或上劃為中央的財(cái)政事權(quán)。
2、保障地方履行財(cái)政事權(quán)。要逐步將與當(dāng)?shù)鼐用衩芮邢嚓P(guān)的部分基本公共服務(wù)確定為地方的財(cái)政事權(quán)。
3、減少并規(guī)范中央與地方共同財(cái)政事權(quán)。這里面最主要的就是教育和醫(yī)療，要逐步將義務(wù)教育、高等教育、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等基本公共服務(wù)確定為中央與地方共同財(cái)政事權(quán)。當(dāng)然，這里面還涉及到養(yǎng)老金和醫(yī)保全國統(tǒng)籌。
4、中央與地方共同財(cái)政事權(quán)區(qū)分情況劃分支出責(zé)任。對于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、義務(wù)教育等，可以研究制定全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并由中央與地方按比例或以中央為主承擔(dān)支出責(zé)任。
改革進(jìn)度怎么安排的？
1、截止2018年，總結(jié)相關(guān)領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革經(jīng)驗(yàn)，爭取在教育、醫(yī)療衛(wèi)生等基本公共服務(wù)領(lǐng)域取得突破性進(jìn)展。參照中央改革進(jìn)程，加快推進(jìn)省以下相關(guān)領(lǐng)域財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革。
2、2019—2020年?；就瓿芍饕I(lǐng)域改革，形成中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分的清晰框架。督促地方完成主要領(lǐng)域改革，形成省以下財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分的清晰框架。
從中不難看出，整體的改革是遵循先易后難的思路進(jìn)行的。（轉(zhuǎn)載自HC3i中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)）
